Kadrina Vallavolikogu
30.03.2016 määruse nr 53
„Kadrina valla eelarvest 
hoolekandteenuste eest 
maksmise kord“
LISA

Taotlus hoolekandeteenuse rahastamiseks Kadrina valla eelarvest

Hoolekandeteenust vajava isiku andmed:
Ees- ja erekonnanimi..................................................................................................................................................
Isikukood....................................................................................................................................................................
Elukoha  aadress ........................................................................................................................................................
Muud kontaktandmed.................................................................................................................................................

Soovin saada hoolekandeteenust.................................................................................................................................
							(hoolekandeasutuse nimi)
Vajan hoolekandeteenust, põhjusel, et......................................................................................................................... ……………………………………………………………...........……………...........................................……….
.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Kinnitan, et tasun iga kuu  hoolekandeasutusele minule osutatud hoolekandeteenuse eest igakuiselt ………% oma igakuisest sissetulekust, v.a sotsiaaltoetus.
Igakuine sissetulek:
pension .................................eurot;
sotsiaaltoetus ........................eurot;
muud  sissetulekud.. ..................................................................................................................................................
Sissetulekut ja varalist seisu tõendavad dokumendid:
- kinnisvara ja vallasvara (kinnistud, hooned, korterid, liiklusvahendid või muu hinnatavat väärtust omav vara) …................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
- rahalised vahendid (sularaha, pangakonto väljavõte kuni üks aasta, väärtpaberid) ...................................................................................................................................................................................
Olen nõus  asuma oma vara võõrandama või andma rendile hoolekandeteenuse eest tasumiseks 

………………………………………..
 (tähtaeg)
Seadusjärgsed ülalpidamiskohustuslased: (abikaasa, lapsed, lapselapsed - märkida nimed, sünniaeg, kontaktandmed) .........................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………….............................

Taotlusele lisatud dokumendid (märkida ristiga):
	Isikut tõendava dokumendi koopia	
	Sissetulekut ja varalist seisu kirjeldavad dokumendid (pangakontode väljavõtted jms)	
	Tervislikku seisundit ja hooldusvajadust tõendavad dokumendid (puude raskusastme määramise otsus, perearsti tõend, rehabilitatsiooniplaan jms)	
	Hooldusteenust vajava isiku ja hoolekandeasutuse vahel sõlmitud lepingu koopia	
	Muud täiendavalt nõutud dokumendid ………………………………………………......................................
………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….	
	Ülalpidamiskohuslase kinnitus	

Kohustun oma majandusliku või varandusliku seisukorra muutumisest teavitama Kadrina Vallavalitsust 
2 kuu jooksul.

Olen nõus minu isikuandmete, sh delikaatsete isikuandmete kontrollimise ja töötlemisega.

Täiendavad selgitused (nt matuste korraldamine ning kulude kandmine jne):
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………

…………………….	…………………………….
kuupäev	taotleja allkiri

Kadrina valla eelarvest hoolekandeteenuse rahastamise taotluse lisa

Seadusjärgne ülalpidamiskohustuslane
Ees- ja perekonnanimi.............................................................................................................................................
Isikukood.................................................................................................................................................................
Elukoha aadress ......................................................................................................................................................
Muud kontaktandmed..............................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................

Kinnitan, et :
-	olen nõus tasuma ………………………………………………………………… hoolekandeteenuse 				(hoolekandeteenuse saaja nimi)
rahastamisel puudujääva osa summas ………………. eurot.
-	minul puuduvad võimalused täies ulatuses tasuda hoolekandeteenuse rahastamiseks vajamineva summa tasumiseks alljärgnevatel põhjustel:..........................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
-	ma ei ole kohustatud tasuma täies ulatuses hoolekandeteenuse rahastamiseks vajaminevat summat põhjusel, et ................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
Taotlusele lisan dokumendid, mis annavad aluse taotlejale osutatava hoolekandeteenuse maksumusest puudujääva osa maksmisest vabastamiseks:
..................................................................................................................................................................................
Varaline seis:
- kinnisvara ja vallasvara (hooned, liiklusvahendid) ..............................................................................................
.................................................................................................................................................................................
- rahalised vahendid (pangakonto väljavõte kuni üks aasta, väärtpaberid, jne) ……………………………………
.................................................................................................................................................................................
- rahalised kohustused ühes kuus
………………………………………………………………………………………………….................................
.................................................................................................................................................................................
Täiendavad selgitused:
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
Kohustun oma majandusliku või varandusliku seisukorra muutumisest teavitama Kadrina Vallavalitsust 
2 kuu jooksul. Olen nõus minu isikuandmete, sh delikaatsete isikuandmete kontrollimise ja töötlemisega.

............................................................	............................................
kuupäev	allkiri