Lisa 2
Kadrina Vallavolikogu 
30.03.2016 määruse nr 54 
juurde

Kadrina Vallavalitsus

TAOTLUS	„………“……………………20……

Hooldajatoetuse määramiseks ja hooldajaks määratava isiku nõusolek

Mina, .............................................................nõustun olema........................................................... 
                                             hooldaja nimi			     hooldatava nimi

hooldajaks alates………................………20………. ning palun maksta minule hooldajatoetust.

Määratud hooldajatoetus palun maksta

..........................................................................................................................................................
					konto number,  panga nimetus ja omaniku nimi

Hooldajana kohustun teostama  hooldust ja täidan järgmisi kohustusi:

………………………………………………………………………………………………....…..

……………………………………………………………………………………………....….….

…………………………………………………………………………………………...…….…..

………………………………………......................................................................................……

Hooldaja andmad:

isikukood..........................................................................................................................................

elukoht..............................................................................................................................................

kontaktandmed.................................................................................................................................

seos hooldatavaga...............................................................................................................................................

sotsiaalne staatus...............................................................................................................................

määratud puue...................................................................................................................................

Kinnitan esitatud andmete õigsust ja olen nõus minu isikuandmete, sealhulgas delikaatsete isikuandmete kasutamise, töötlemise ja töötlemiseks edastamisega kolmandatele isikutele, kui see on vajalik taotluse menetlemiseks.

....................................................
taotleja/hooldaja allkiri
Lisa:
1. taotleja/hooldaja isikut tõendava dokumendi koopia

Kohustun teavitama vallavalitsuse sotsiaalala töötajat 10 päeva jooksul asjaolude tekkimisest, mis toovad kaasa muudatusi hooldajaks määramisel või hooldajatoetuse maksmisel.